lunes, 20 de abril de 2009
Medicina basada en la Evidencia (Editorial)
La medicina basada en la evidencia representa un paradigma novedoso, aunque no por ello original.De alguna manera, la medicina siempre se construyó sobre los cimientos aportados por la investigación rigurosa.Sin embargo, la dificultad para acceder en tiempo real a los nuevos aportes de la investigación clínica generó cierto divorcio entre investigadores y médicos asistenciales. En efecto, la demora para que un artículo enviado a una revista científica fuera publicado y el tiempo necesario para que esta información apareciese en los libros de texto básico generaba un hiato inaceptable para la actualización.El advenimiento de internet, con la consiguiente aparición de robustas bases de datos y eficaces motores de búsqueda, han permitido el acceso a los nuevos descubrimientos y hallazgos en tiempo casi real.Sin embargo, el flujo de información en la maravillosa autopista de datos que es la web puede, si no se cuenta con un sistema de valoración cualitativa y cuantitativa, degenerar en una suerte de entropía informativa, esto es: en una tendencia al caos y el desorden.Es aquí donde se impone una sistematización de la búsqueda y una lectura crítica de los nuevos aportes. La medicina que se basa en la evidencia no es otra cosa más que eso, en esencia. ¡Y nada menos!Puede decirse, sin faltar a la verdad, que la MBE deja atrás el paradigma de la medicina basada en la opinión y en la heurística que el DRAE define como un recurso poco científico o riguroso para buscar solución a los problemas. Ya no cabe una medicina al tanteo o, hablando en discurso epistemológico, una metodología a prueba y error. La imagen del experto que, al lado del lecho del enfermo, huele a acetona y hace diagnóstico de cetoacidosis diabética o que ingresa en la sala y ya sabe que un enfermo tiene una hemorragia digestiva por el olor ¿inconfundible? de la melena queda definitivamente perimida y fuera de sintonía con el aquí y ahora del saber médico.Ya no existe, como diría Borges, el arquetipo esplendoroso del médico sabio que asombra a sus acólitos con un diagnóstico de certeza ante un hecho que el antiguo paradigma llamaría patognomónico. No. Ni existen evidencias patognomónicas ni tampoco es razonable un juicio categórico que sólo se base en la experiencia, por mucha y autorizada que ésta sea.Podría decirse que no existe un experto sino varios médicos bien formados que procuran encontrar la experta respuesta. Y así vista, así entendida y concebida la medicina, es probable que haya que diagnosticar en dos tiempos; es claro, y salvo los diagnósticos de emergencia (por otra parte, muy pocos en medicina), el diagnóstico requiere de una búsqueda exhaustiva y metódica, de una investigación de la investigación, de un análisis del análisis, de una lectura crítica y suspicaz de lo publicado, de foros de discusión e intercambio entre colegas buscadores de la verdad…Sí, permítaseme decirlo, esta nueva forma de entender la medicina es más plural y menos singular, es más democrática y menos autoritaria. Se funda en la premisa de que todos, en científica colaboración, podemos más que nosotros solos. Y se cumple así aquello que pregonaban los gestálticos en el sentido de que el todo es mucho más que la sumatoria algebraica de las partes.¿Acaso quiere decir esto que se pierde el respeto por la experiencia y la intuición…, aquello que los legos llamaban con reverencia y admiración ‘el ojo clínico’? De ninguna manera, con una salvedad o diferencia: la opinión del experto es importantísima, pero no definitiva; debe servir como punto de partida y orientación para la búsqueda rigurosa de la mejor evidencia que sustente un diagnóstico aproximadamente definitivo.Y esto último es bastante importante porque no hay diagnósticos de certeza a toda prueba. Pero sí existe la aproximación más rigurosa. Y es aquí donde hacen una entrada muy respetable la epidemiología, la estadística y las ciencias matemáticas. En efecto, volviendo al aquí y el ahora, una prueba certera o un diagnóstico serio deben pasar por el tamiz de las ciencias exactas.Ahora bien: ¿Significa esto que la medicina se convierte en una ciencia dura? En realidad, esta pregunta está mal formulada porque orienta a una dicotomización de las ciencias. Las exactas, por un lado; las socio-humanísticas, por el otro. Pero sí se puede aproximar una respuesta evitando caer en una dialéctica reduccionista: en el aquí y el ahora (locución que he usado deliberadamente demasiado) todas las ciencias evolucionan en dirección a la exactitud. Basta entender los aportes de Noam Chomsky a la gramática y la lingüística para corroborar la afirmación de renglones arriba. Agrega también el aporte de Steven Pinker quien, desde la psicología moderna, ha revolucionado el entendimiento del ‘órgano mental’ como un sistema de módulos computacionales. Sí, hasta una oración (acaso un paradigma de las Letras mal enfocada como ciencia blanda) puede traducirse en un algoritmo matemáticamente formulado. Porque todas las ciencias, y esta debe ser la respuesta provisoria, son o serán ciencias duras.Y esto no atenta contra la ética y la humanidad con que tales ciencias resulten aplicadas. Si la ciencia del conocimiento es cada vez más exacta (o matemática), resulta que la aplicación de estas disciplinas formuladas por el hombre y para el hombre es –y debe ser– cada vez más humana.De modo que no hay contradicción ni enfrentamiento entre opuestos. Hay, sí, campos semánticos diferentes: la disciplina científica es dura, pero la aplicación no debe ni puede dejar de lado al hombre entendido siempre como el crisol de afectos y razones.Y la Medicina Basada en la Evidencia tiene clara esta idea. En efecto, sus postulados sugieren un sólido basamento en un trípode constituido por la experiencia, la rigurosidad en procura de la mejor evidencia y las preferencias del paciente.En este espacio se procura publicar las evidencias más robustas que aproximen una respuesta a las preguntas mejor formuladas. Porque, sí, todo empieza con la duda y la pregunta. Duda descartiana y pregunta que, muy lejos de ser una atribución del ignorante, constituyen el punto de partida sensato y humilde de una mente orientada a la búsqueda de la verdad.Además, y en consonancia con las ideas ya esbozadas, se procura con vehemencia una participación en foros de intercambio que son una suerte de ateneo virtual.Y, quién sabe, tal vez así pueda cumplirse la sentencia de Juan, el evangelista que, parafraseando a Cristo, escribió que “la verdad nos hará libres”.Rodolfo S Morello MD
ANALGESIA BASED SEDATION IN COLONOSCOPY
ANALGESIA BASED SEDATION IN COLONOSCOPY
Gastrointest.Endoscopy2003 May:57 (6): 657-63
Diseño metodológico:
Se llevó a cabo un estudio longitudinal, prospectivo y randomizado incluyendo 100 pacientes sometidos a fibrocolonoscopía bajo ‘analgesia based sedation’ vs. ‘hipnosis based sedation’.
Cada brazo del estudio incluyó 50 pacientes previamente randomizados y homogeneizados.
El primer grupo fue sometido a colonoscopía bajo sedación analgésica con remifentanilo en dosis de 0.25 microgramos/Kg/min y propofol, según titulación requerida empíricamente.
El segundo brazo recibió fentanilo a dosis de 2 microgramos/kg/min con midazolam en dosis de 0.05 mg/kg y, eventualmente, bolos de propofol a titular según requerimientos de sedación.
Efectos evaluados:
· Se evaluó la calidad de la analgesia por medio del NPS (Numerical pain scale).
· Se evaluó la recuperación mediante la escala MPADS (Modified post anesthesia discharge scoring)
Resultados:
De acuerdo al NPS ambos grupos presentaron excelente analgesia. El score del grupo remifentanilo fue de 0.4, mientras que el score del grupo fentanilo fue 0. No existieron diferencias estadísticamente significativas en lo referente a analgesia.
En relación a efectos adversos, no hubo disminución de la tensión arterial media ni depresión respiratoria en ninguno de los dos grupos.
En cuanto a la recuperación post-anestésica la escala MPADS mostró.
a) Grupo Remifentanilo: Recuperación (awakeness) a los 6.9 ‘con desvío estándar de 4 minutos.
b) Grupo Fentanilo: Recuperación a los 25.7 minutos con desvío estándar de 8.4 minutos.
Interpretación:
La Analgesia based Sedation y la Hipnosis based Sedation no mostraron diferencias estadísticamente importantes en cuanto a analgesia y/o efectos adversos.
Sin embargo, la recuperación en el grupo de pacientes que recibieron remifentanilo asociado a propofol fue notablemente más rápida que en el otro brazo del estudio.
Esto es consistente con otras publicaciones y tiene que ver con el rápido clearence de remifentanilo que posibilita un offset que oscila en torno a los 10 minutos luego de intrrumpida la infusión.
Gastrointest.Endoscopy2003 May:57 (6): 657-63
Diseño metodológico:
Se llevó a cabo un estudio longitudinal, prospectivo y randomizado incluyendo 100 pacientes sometidos a fibrocolonoscopía bajo ‘analgesia based sedation’ vs. ‘hipnosis based sedation’.
Cada brazo del estudio incluyó 50 pacientes previamente randomizados y homogeneizados.
El primer grupo fue sometido a colonoscopía bajo sedación analgésica con remifentanilo en dosis de 0.25 microgramos/Kg/min y propofol, según titulación requerida empíricamente.
El segundo brazo recibió fentanilo a dosis de 2 microgramos/kg/min con midazolam en dosis de 0.05 mg/kg y, eventualmente, bolos de propofol a titular según requerimientos de sedación.
Efectos evaluados:
· Se evaluó la calidad de la analgesia por medio del NPS (Numerical pain scale).
· Se evaluó la recuperación mediante la escala MPADS (Modified post anesthesia discharge scoring)
Resultados:
De acuerdo al NPS ambos grupos presentaron excelente analgesia. El score del grupo remifentanilo fue de 0.4, mientras que el score del grupo fentanilo fue 0. No existieron diferencias estadísticamente significativas en lo referente a analgesia.
En relación a efectos adversos, no hubo disminución de la tensión arterial media ni depresión respiratoria en ninguno de los dos grupos.
En cuanto a la recuperación post-anestésica la escala MPADS mostró.
a) Grupo Remifentanilo: Recuperación (awakeness) a los 6.9 ‘con desvío estándar de 4 minutos.
b) Grupo Fentanilo: Recuperación a los 25.7 minutos con desvío estándar de 8.4 minutos.
Interpretación:
La Analgesia based Sedation y la Hipnosis based Sedation no mostraron diferencias estadísticamente importantes en cuanto a analgesia y/o efectos adversos.
Sin embargo, la recuperación en el grupo de pacientes que recibieron remifentanilo asociado a propofol fue notablemente más rápida que en el otro brazo del estudio.
Esto es consistente con otras publicaciones y tiene que ver con el rápido clearence de remifentanilo que posibilita un offset que oscila en torno a los 10 minutos luego de intrrumpida la infusión.
ANALGESIA BASED SEDATION IN CRITICAL CARE
ANALGESIA BASED SEDATION vs. HIPNOTIC BASED SEDATION
SINOPSIS DE TRES RCTs
Critical Care 2006, 10:R91 Mullegans, B; Matthey,T
Se llevó a cabo un ensayo clínico controlado, prospectivo, longitudinal y randomizado que incluyó 80 pacientes de edades comprendidas entre los 18 y 75 años.
El trabajo se llevó a cabo de acuerdo a GCP y Declaración de Helsinsky. Se obtuvo en todos los casos consentimiento informado por escrito.
Los criterios de inclusión abarcaron a pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria o reemplazo valvular, intubación y expectativa de requerimiento de ARM.
Fueron excluidos del estudio quienes presentaron alteración pre-existente del SNC, peso igual o superior a los 120 kg, uso de curarizantes en la cirugía, anestesia epidural, cualquier tipo de alergias a los opioides y/o a los agentes sedativos utilizados, embarazadas y lactantes
La totalidad de los pacientes fueron aleatorizaodos y divididos en dos grupos de 40.
Un grupo recibió Remifentanilo a dosis máximas de 60 microgramos/kg/h y bolos de propofol con un rangode dosis de 0.5 a 4 mg/kg/h.
El grupo control recibió Midazolam en dosis que oscilaron entre 0.02 y 0.2 mg/kg/h y Fentanilo de 1 a 7 microgramos/kg/h.
La muestra, que incluyó 80 pacientes adquirió una Potencia Estadística del 83% minimizando el error alfa al 5% o menos.
En cuanto a las pérdidas, se verificaron 8 retiros; se llevó a cabo procedimiento de ITT (intention to treat) en relación a los pacientes descartados.
Punto primario y secundario de fin:
· El punto primario de fin fue la media aritmética desde el ingreso a UTI y la extubación.
· El punto secundario de fin fue el tiempo de permanencia en UTI hasta su externación.
Resultados:
Se estableció la media aritmética y su correspondiente desvío estándar desde el ingreso hasta el momento de la extubación.
Se observó:
Que el grupo asignado a Remifentanilo y Propofol se extubó en un tiempo medio de 20.7 hs con un desvío estándar de 5.2 hs, en tanto que el grupo que recibió Fentanilo y Midazolam logró la extubación en un tiempo medio de 24 hs con un desvío estándar de 7 hs. La diferencia entre los dos brazos fue estadísticamente significativa con un p<0.05.
Que el primer grupo permaneció en terapia intensiva un promedio de 46.1 hs con un desvío estándar de 22 hs, toda vez que el segundo grupo tuvo una estadía en terapia de 62.4 hs con un desvío estándar de 27.2 hs, siendo la diferencia estadísticamente importante con un a p<0.05.
Conclusiones:
El grupo remifentanilo-propofol fue extubado con mayor celeridad con el consiguiente acortamiento del tiempo de asistencia respiratoria mecánica.
El grupo remifentanilo-propofol permaneció menor tiempo en la unidad de cuidados críticos.
Discusión:
El remifentanilo tiene un rápido comienzo de acción (1’) y su clearence es muy rápido (10’) ya que su eliminación no es órgano dependiente; por ello, su offset (eliminación farmacodinámica) es altamente predecible y controlable.
Comparada la analgesia-based-sedation, que usa remifentanilo y propofol con la hipnosis based sedation que utiliza fentanilo y midazolam aparecen ventajas comparativas significativas, toda vez que la interrupción de la infusión del primer conjunto de fármacos permite un rápido despertar y una extubación más pronta.
El uso de midazolam importa una vida media considerablemente más larga, lo que, en ocasiones, obliga al uso del antagonista flumazenilo.
El menor tiempo de sedación permite una adecuada y rápida evaluación neurológica con la consiguiente evitación de complicaciones en esa área.
El menor tiempo de ARM evita complicaciones neumonológicas, TVP y TEP.
El uso de opioides en un tiempo no demasiado largo evita la inmunosupresión que éstos ocasionan.
El estudio considerado demuestra la ventaja del uso de remifentanilo asociado a propofol comparado con la Hipnosis Based Sedation que utiliza fentanilo y midazolam.
Comparación con otros estudios:
Dahaba,AA y Grabner,T et al en Anesthesiology 2004,101:640-646 demuestran que la utilización de remifentanilo con propofol comparada midazolam y morfina disminuyen en forma estadísticamente significativa el tiempo de extubación.
Breen, D, Karabinis, A et al en Critical Care 2005,9:R200-210 demuestran un acortamiento del tiempo de asistencia respiratoria mecánica con la utilización de remifentanilo versus fentanilo y sulfentanilo.
Critical Practical Guideliness del Critical Care Med, 2002,30: 119-141 recomiendan la asociación de opiáceos con Propofol en vista de que proporcionan un mejor efecto sedativo en combinación con opiáceos.
Consideraciones costo-beneficio:
El remifentanilo es caro y los estudios demuestran que debe usarse en dosis algo superiores a las recomendadas (60 microgramos/kg/h.) Sin embargo, el acortamiento del tiempo de permanencia en terapia intensiva supone una disminución importante de los costos de estadía en área crítica, toda vez que se resuelve el ‘bottle-neck’ que supone la ocupación de una cama que -en la medida que está ocupada- retrasa el turn-over de cirugía cardiovascular.
La utilización de remifentanilo a dosis de 41 microgramos/kg/h asociado a propofol en el orden de 1 a 4 mg/kg/h reduce un 56% los costos globales e importa un ahorro de 214 euros por persona y por día de estadía en cuidados críticos.
La ecuación costo-beneficio parece inclinar la balanza hacia el uso de remifentanilo.
SINOPSIS DE TRES RCTs
Critical Care 2006, 10:R91 Mullegans, B; Matthey,T
Se llevó a cabo un ensayo clínico controlado, prospectivo, longitudinal y randomizado que incluyó 80 pacientes de edades comprendidas entre los 18 y 75 años.
El trabajo se llevó a cabo de acuerdo a GCP y Declaración de Helsinsky. Se obtuvo en todos los casos consentimiento informado por escrito.
Los criterios de inclusión abarcaron a pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria o reemplazo valvular, intubación y expectativa de requerimiento de ARM.
Fueron excluidos del estudio quienes presentaron alteración pre-existente del SNC, peso igual o superior a los 120 kg, uso de curarizantes en la cirugía, anestesia epidural, cualquier tipo de alergias a los opioides y/o a los agentes sedativos utilizados, embarazadas y lactantes
La totalidad de los pacientes fueron aleatorizaodos y divididos en dos grupos de 40.
Un grupo recibió Remifentanilo a dosis máximas de 60 microgramos/kg/h y bolos de propofol con un rangode dosis de 0.5 a 4 mg/kg/h.
El grupo control recibió Midazolam en dosis que oscilaron entre 0.02 y 0.2 mg/kg/h y Fentanilo de 1 a 7 microgramos/kg/h.
La muestra, que incluyó 80 pacientes adquirió una Potencia Estadística del 83% minimizando el error alfa al 5% o menos.
En cuanto a las pérdidas, se verificaron 8 retiros; se llevó a cabo procedimiento de ITT (intention to treat) en relación a los pacientes descartados.
Punto primario y secundario de fin:
· El punto primario de fin fue la media aritmética desde el ingreso a UTI y la extubación.
· El punto secundario de fin fue el tiempo de permanencia en UTI hasta su externación.
Resultados:
Se estableció la media aritmética y su correspondiente desvío estándar desde el ingreso hasta el momento de la extubación.
Se observó:
Que el grupo asignado a Remifentanilo y Propofol se extubó en un tiempo medio de 20.7 hs con un desvío estándar de 5.2 hs, en tanto que el grupo que recibió Fentanilo y Midazolam logró la extubación en un tiempo medio de 24 hs con un desvío estándar de 7 hs. La diferencia entre los dos brazos fue estadísticamente significativa con un p<0.05.
Que el primer grupo permaneció en terapia intensiva un promedio de 46.1 hs con un desvío estándar de 22 hs, toda vez que el segundo grupo tuvo una estadía en terapia de 62.4 hs con un desvío estándar de 27.2 hs, siendo la diferencia estadísticamente importante con un a p<0.05.
Conclusiones:
El grupo remifentanilo-propofol fue extubado con mayor celeridad con el consiguiente acortamiento del tiempo de asistencia respiratoria mecánica.
El grupo remifentanilo-propofol permaneció menor tiempo en la unidad de cuidados críticos.
Discusión:
El remifentanilo tiene un rápido comienzo de acción (1’) y su clearence es muy rápido (10’) ya que su eliminación no es órgano dependiente; por ello, su offset (eliminación farmacodinámica) es altamente predecible y controlable.
Comparada la analgesia-based-sedation, que usa remifentanilo y propofol con la hipnosis based sedation que utiliza fentanilo y midazolam aparecen ventajas comparativas significativas, toda vez que la interrupción de la infusión del primer conjunto de fármacos permite un rápido despertar y una extubación más pronta.
El uso de midazolam importa una vida media considerablemente más larga, lo que, en ocasiones, obliga al uso del antagonista flumazenilo.
El menor tiempo de sedación permite una adecuada y rápida evaluación neurológica con la consiguiente evitación de complicaciones en esa área.
El menor tiempo de ARM evita complicaciones neumonológicas, TVP y TEP.
El uso de opioides en un tiempo no demasiado largo evita la inmunosupresión que éstos ocasionan.
El estudio considerado demuestra la ventaja del uso de remifentanilo asociado a propofol comparado con la Hipnosis Based Sedation que utiliza fentanilo y midazolam.
Comparación con otros estudios:
Dahaba,AA y Grabner,T et al en Anesthesiology 2004,101:640-646 demuestran que la utilización de remifentanilo con propofol comparada midazolam y morfina disminuyen en forma estadísticamente significativa el tiempo de extubación.
Breen, D, Karabinis, A et al en Critical Care 2005,9:R200-210 demuestran un acortamiento del tiempo de asistencia respiratoria mecánica con la utilización de remifentanilo versus fentanilo y sulfentanilo.
Critical Practical Guideliness del Critical Care Med, 2002,30: 119-141 recomiendan la asociación de opiáceos con Propofol en vista de que proporcionan un mejor efecto sedativo en combinación con opiáceos.
Consideraciones costo-beneficio:
El remifentanilo es caro y los estudios demuestran que debe usarse en dosis algo superiores a las recomendadas (60 microgramos/kg/h.) Sin embargo, el acortamiento del tiempo de permanencia en terapia intensiva supone una disminución importante de los costos de estadía en área crítica, toda vez que se resuelve el ‘bottle-neck’ que supone la ocupación de una cama que -en la medida que está ocupada- retrasa el turn-over de cirugía cardiovascular.
La utilización de remifentanilo a dosis de 41 microgramos/kg/h asociado a propofol en el orden de 1 a 4 mg/kg/h reduce un 56% los costos globales e importa un ahorro de 214 euros por persona y por día de estadía en cuidados críticos.
La ecuación costo-beneficio parece inclinar la balanza hacia el uso de remifentanilo.
martes, 14 de abril de 2009
Inhibidores de la neuraminidasa en el tratamiento de la Influenza A en adultos (Primera parte, diseño y metodología)
Inhibidores de la neuraminidasa en el tratamiento de la Influenza A en adultos
Introducción:
La profilaxis y el tratamiento de la influenza y las enfermedades influenza-símil (ITI: Influenza type illness) han sido objeto de una importantísima cantidad de RCTs probando diferentes intervenciones terapéuticas.
Podría afirmarse, sin temor a errar, que las revisiones sistemáticas han desmitificado la utilidad de tratamientos convencionales reivindicando, de algún modo, el ‘dictio’ latino que recomienda aquello de ‘primum non nocere’.
Por caso, es histórico el meta-análisis de Cochrane Collaboration que, en términos resumidos y sencillos, demuestra la ineficacia de la Vitamina C en el decurso natural del resfriado. En efecto, ése riguroso meta-análisis demostró que el ácido ascórbico sólo es eficaz en la profilaxis y tratamiento del resfriado en militares destinados en regiones árticas y en deportistas de alta performance, pero no en la población general.
En relación a la gripe (ya puede adelantarse), la colaboración Cochrane meta-analítica de Jefferson, Demicheli, et al. analizan la utilidad de amantadina-rimantadina (inhibidores de la neuraminidasa) y de las vacuna con virus inactivados o vivos y atenuados para concluir que (sic) “On current evidence we conclude in healthy adults aged on 14-60 the most cost-effective option is not to take any action.”
Mucho puede opinarse respecto de la publicación de resultados negativos, y lo cierto es que no puede negarse su importancia en cuanto a la racionalización de costos y recursos.
En este trabajo de interpretación y comentario presentamos los resultados del meta-análisis mencionado renglones arriba.
Amantadina y rimantadina en la Influenza A en población adulta
Fuente: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 2.
Fecha de publicación: 1999; Fecha de Revisión: April 2008.
Background (Farmacodinamia de los inhibidores de la Neuroaminidasa):
El ácido N-acetil-Neuraminico es un componente de las mucoproteínas de las membranas respiratorias altas. El virus de la Influenza se liga fuertemente a este elemento, lo que representa un mecanismo defensivo. Sin embargo, la neuraminidasa tiene la particularidad de romper la unión entre el ácido y el virus de la influenza lo que permite el ingreso del virus en las membranas celulares. Una vez que el virus ha ingresado en la membrana celular se une fuertemente a los canales M2, lo que favorece el ingreso de hidrogeniones en el intersticio viral. Con la consiguiente disminución del ph, los complejos M1 quedan reclutados y favorecen la síntesis de ribonucleoproteínas virales y su ingreso en el núcleo celular con la subsecuente activación de los mecanismos de replicación viral en el genoma del huésped.
Los inhibidores de la enzima neuraminidasa tienen un doble mecanismo de acción: en efecto, por un lado favorecen el secuestro de los agentes virales por parte del ácido neuramínico y, por el otro, bloquean la acción del virus sobres los canales M2 manteniendo elevado el ph en el intersticio viral, lo que inhibe la síntesis de proteínas ribonucleicas.
Objetivos del estudio:
Se procura establecer
a) La eficacia de amantadina-rimantadina en la profilaxis de la Influenza A, medida como RRR (Reducción de Riesgo Relativo)
b) La efectividad de amantadina-rimantadina en el decurso natural de la infección por virus Influenza A evaluando la media aritmética de disminución del período de estado.
c) La estimación de presentación de efectos adversos medidos a partir de Odds Ratio.
Los estudios evalúan lo mencionado en períodos interpandémicos.
Criterios de Inclusión:
a) Tipo de estudio: Estudios clínicos controlados aleatorizados o cuasi-randomizados.
b) Tipo de participantes: Adultos sanos comprendidos en la franja etaria de 14 a 60 años.
c) Tipo de intervención: Amantadina o Rimantadina en la profilaxis y/o tratamiento de la Influenza A.
d) Tipo de medidas de efecto (outcome):
· Número y severidad de los casos, así como muertes en dos asignaciones de confrontación: amantadina y/o rimantadina versus placebo.
· -Determinación de efectos adversos imputables a la medicación
· -Infectividad de los casos índices medida a partir de la detección de virus en efusiones nasales o su persistencia en el tracto respiratorio superior.
Estrategia de búsqueda:
Se utilizaron tres motores de búsqueda, a saber:
CCTR (Cochrane Controlled Trials Register)
EMBASE
MEDLINE-PUBMED
La estrategia de búsqueda utilizada aplicó la lógica booleana y se sintetiza del siguiente modo:
1) Influenza
2) Exp. Amantadina
3) Exp. Rimantadina
4) 1 AND 2-3
5) 1 AND 4
6) RCT
7) CCT
8) DOUBLE BLIND
9) SINGLE BLIND
10) CLINCAL TRIAL
11) PLACEBO
12) 10 AND 11
Selección de revisiones e interpretaciones de los resultados:ç
2 revisores se ocuparon de la selección de los trials, así como de la interpretación de los resultados ciegos el uno con respecto del otro.
Se consignaron:
Características de los participantes (edad, género, etnia, grupos de riesgo, etc.)
Número de participantes
Características de la intervención
Características de las medidas de efecto (casos, severidad, muertes), así como infectividad de los casos índices evaluada por la persistencia viral en efusiones nasales y en tracto respiratorio alto
Efectos adversos (gastrointestinales, estimulación del SNC, depresión del SNC, manifestaciones dermatológicas)
Medidas para la identificación de sesgos y exclusión de los estudios sesgados:
Dos publicaciones (Moher, Lancet 1998; 22: 609-613) y Schulz antes, en 1995, establecieron categóricamente que la inclusión de estudios de baja calidad metodológica en un meta-análisis puede torcer los resultados y exagerar la eficacia de la intervención entre un 30 y un 50%.
Esta ha sido desde siempre una objeción crítica para con los meta-análisis, sin embargo (creemos) no es insalvable, toda vez que se aplica un criterio riguroso en la localización de cualquier tipo de sesgo (bias) y se excluye de la revisión.
En tal sentido, se procuró establecer
a) Que todos los pacientes tuvieran la misma chance de ser asignados a las dos ramas de los estudios controlados; esto es: aplicación rigurosa de aleatorización o randomización y revisión ulterior de ésta.
b) En lo relativo a pérdidas, cruzamientos o incumplimiento parciales o absolutos en la intervención se incluyeron los estudios que aplicaron ITT (intention to treat y no secuencias per-protocol).
c) Cumplimiento estricto del enmascaramiento para que los estudios fueran a doble ciego o, al menos, ciego simple.
Medidas de efecto:
En lo concerniente a profilaxis se utilizó comparación de los dos brazos con la obtención de RR (Riesgo Relativo). La eficacia fue determinada como la RRR (Reducción de riego relativo). En la determinación de efectos adversos se utilizó Odds Ratio (OR). Para evaluar el outcome de la enfermedad declarada se realizó comparación de Medias Estandarizadas de los días de fiebre.
Se realizó Test de Heterogeneidad y, cuando necesario, análisis de sensibilidad de estudios objetados.
Introducción:
La profilaxis y el tratamiento de la influenza y las enfermedades influenza-símil (ITI: Influenza type illness) han sido objeto de una importantísima cantidad de RCTs probando diferentes intervenciones terapéuticas.
Podría afirmarse, sin temor a errar, que las revisiones sistemáticas han desmitificado la utilidad de tratamientos convencionales reivindicando, de algún modo, el ‘dictio’ latino que recomienda aquello de ‘primum non nocere’.
Por caso, es histórico el meta-análisis de Cochrane Collaboration que, en términos resumidos y sencillos, demuestra la ineficacia de la Vitamina C en el decurso natural del resfriado. En efecto, ése riguroso meta-análisis demostró que el ácido ascórbico sólo es eficaz en la profilaxis y tratamiento del resfriado en militares destinados en regiones árticas y en deportistas de alta performance, pero no en la población general.
En relación a la gripe (ya puede adelantarse), la colaboración Cochrane meta-analítica de Jefferson, Demicheli, et al. analizan la utilidad de amantadina-rimantadina (inhibidores de la neuraminidasa) y de las vacuna con virus inactivados o vivos y atenuados para concluir que (sic) “On current evidence we conclude in healthy adults aged on 14-60 the most cost-effective option is not to take any action.”
Mucho puede opinarse respecto de la publicación de resultados negativos, y lo cierto es que no puede negarse su importancia en cuanto a la racionalización de costos y recursos.
En este trabajo de interpretación y comentario presentamos los resultados del meta-análisis mencionado renglones arriba.
Amantadina y rimantadina en la Influenza A en población adulta
Fuente: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 2.
Fecha de publicación: 1999; Fecha de Revisión: April 2008.
Background (Farmacodinamia de los inhibidores de la Neuroaminidasa):
El ácido N-acetil-Neuraminico es un componente de las mucoproteínas de las membranas respiratorias altas. El virus de la Influenza se liga fuertemente a este elemento, lo que representa un mecanismo defensivo. Sin embargo, la neuraminidasa tiene la particularidad de romper la unión entre el ácido y el virus de la influenza lo que permite el ingreso del virus en las membranas celulares. Una vez que el virus ha ingresado en la membrana celular se une fuertemente a los canales M2, lo que favorece el ingreso de hidrogeniones en el intersticio viral. Con la consiguiente disminución del ph, los complejos M1 quedan reclutados y favorecen la síntesis de ribonucleoproteínas virales y su ingreso en el núcleo celular con la subsecuente activación de los mecanismos de replicación viral en el genoma del huésped.
Los inhibidores de la enzima neuraminidasa tienen un doble mecanismo de acción: en efecto, por un lado favorecen el secuestro de los agentes virales por parte del ácido neuramínico y, por el otro, bloquean la acción del virus sobres los canales M2 manteniendo elevado el ph en el intersticio viral, lo que inhibe la síntesis de proteínas ribonucleicas.
Objetivos del estudio:
Se procura establecer
a) La eficacia de amantadina-rimantadina en la profilaxis de la Influenza A, medida como RRR (Reducción de Riesgo Relativo)
b) La efectividad de amantadina-rimantadina en el decurso natural de la infección por virus Influenza A evaluando la media aritmética de disminución del período de estado.
c) La estimación de presentación de efectos adversos medidos a partir de Odds Ratio.
Los estudios evalúan lo mencionado en períodos interpandémicos.
Criterios de Inclusión:
a) Tipo de estudio: Estudios clínicos controlados aleatorizados o cuasi-randomizados.
b) Tipo de participantes: Adultos sanos comprendidos en la franja etaria de 14 a 60 años.
c) Tipo de intervención: Amantadina o Rimantadina en la profilaxis y/o tratamiento de la Influenza A.
d) Tipo de medidas de efecto (outcome):
· Número y severidad de los casos, así como muertes en dos asignaciones de confrontación: amantadina y/o rimantadina versus placebo.
· -Determinación de efectos adversos imputables a la medicación
· -Infectividad de los casos índices medida a partir de la detección de virus en efusiones nasales o su persistencia en el tracto respiratorio superior.
Estrategia de búsqueda:
Se utilizaron tres motores de búsqueda, a saber:
CCTR (Cochrane Controlled Trials Register)
EMBASE
MEDLINE-PUBMED
La estrategia de búsqueda utilizada aplicó la lógica booleana y se sintetiza del siguiente modo:
1) Influenza
2) Exp. Amantadina
3) Exp. Rimantadina
4) 1 AND 2-3
5) 1 AND 4
6) RCT
7) CCT
8) DOUBLE BLIND
9) SINGLE BLIND
10) CLINCAL TRIAL
11) PLACEBO
12) 10 AND 11
Selección de revisiones e interpretaciones de los resultados:ç
2 revisores se ocuparon de la selección de los trials, así como de la interpretación de los resultados ciegos el uno con respecto del otro.
Se consignaron:
Características de los participantes (edad, género, etnia, grupos de riesgo, etc.)
Número de participantes
Características de la intervención
Características de las medidas de efecto (casos, severidad, muertes), así como infectividad de los casos índices evaluada por la persistencia viral en efusiones nasales y en tracto respiratorio alto
Efectos adversos (gastrointestinales, estimulación del SNC, depresión del SNC, manifestaciones dermatológicas)
Medidas para la identificación de sesgos y exclusión de los estudios sesgados:
Dos publicaciones (Moher, Lancet 1998; 22: 609-613) y Schulz antes, en 1995, establecieron categóricamente que la inclusión de estudios de baja calidad metodológica en un meta-análisis puede torcer los resultados y exagerar la eficacia de la intervención entre un 30 y un 50%.
Esta ha sido desde siempre una objeción crítica para con los meta-análisis, sin embargo (creemos) no es insalvable, toda vez que se aplica un criterio riguroso en la localización de cualquier tipo de sesgo (bias) y se excluye de la revisión.
En tal sentido, se procuró establecer
a) Que todos los pacientes tuvieran la misma chance de ser asignados a las dos ramas de los estudios controlados; esto es: aplicación rigurosa de aleatorización o randomización y revisión ulterior de ésta.
b) En lo relativo a pérdidas, cruzamientos o incumplimiento parciales o absolutos en la intervención se incluyeron los estudios que aplicaron ITT (intention to treat y no secuencias per-protocol).
c) Cumplimiento estricto del enmascaramiento para que los estudios fueran a doble ciego o, al menos, ciego simple.
Medidas de efecto:
En lo concerniente a profilaxis se utilizó comparación de los dos brazos con la obtención de RR (Riesgo Relativo). La eficacia fue determinada como la RRR (Reducción de riego relativo). En la determinación de efectos adversos se utilizó Odds Ratio (OR). Para evaluar el outcome de la enfermedad declarada se realizó comparación de Medias Estandarizadas de los días de fiebre.
Se realizó Test de Heterogeneidad y, cuando necesario, análisis de sensibilidad de estudios objetados.
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