ANALGESIA BASED SEDATION IN CRITICAL CARE

ANALGESIA BASED SEDATION vs. HIPNOTIC BASED SEDATION
SINOPSIS DE TRES RCTs

Critical Care 2006, 10:R91 Mullegans, B; Matthey,T
Se llevó a cabo un ensayo clínico controlado, prospectivo, longitudinal y randomizado que incluyó 80 pacientes de edades comprendidas entre los 18 y 75 años.
El trabajo se llevó a cabo de acuerdo a GCP y Declaración de Helsinsky. Se obtuvo en todos los casos consentimiento informado por escrito.
Los criterios de inclusión abarcaron a pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria o reemplazo valvular, intubación y expectativa de requerimiento de ARM.
Fueron excluidos del estudio quienes presentaron alteración pre-existente del SNC, peso igual o superior a los 120 kg, uso de curarizantes en la cirugía, anestesia epidural, cualquier tipo de alergias a los opioides y/o a los agentes sedativos utilizados, embarazadas y lactantes
La totalidad de los pacientes fueron aleatorizaodos y divididos en dos grupos de 40.
Un grupo recibió Remifentanilo a dosis máximas de 60 microgramos/kg/h y bolos de propofol con un rangode dosis de 0.5 a 4 mg/kg/h.
El grupo control recibió Midazolam en dosis que oscilaron entre 0.02 y 0.2 mg/kg/h y Fentanilo de 1 a 7 microgramos/kg/h.
La muestra, que incluyó 80 pacientes adquirió una Potencia Estadística del 83% minimizando el error alfa al 5% o menos.
En cuanto a las pérdidas, se verificaron 8 retiros; se llevó a cabo procedimiento de ITT (intention to treat) en relación a los pacientes descartados.

Punto primario y secundario de fin:
· El punto primario de fin fue la media aritmética desde el ingreso a UTI y la extubación.
· El punto secundario de fin fue el tiempo de permanencia en UTI hasta su externación.
Resultados:
Se estableció la media aritmética y su correspondiente desvío estándar desde el ingreso hasta el momento de la extubación.
Se observó:
Que el grupo asignado a Remifentanilo y Propofol se extubó en un tiempo medio de 20.7 hs con un desvío estándar de 5.2 hs, en tanto que el grupo que recibió Fentanilo y Midazolam logró la extubación en un tiempo medio de 24 hs con un desvío estándar de 7 hs. La diferencia entre los dos brazos fue estadísticamente significativa con un p<0.05.
Que el primer grupo permaneció en terapia intensiva un promedio de 46.1 hs con un desvío estándar de 22 hs, toda vez que el segundo grupo tuvo una estadía en terapia de 62.4 hs con un desvío estándar de 27.2 hs, siendo la diferencia estadísticamente importante con un a p<0.05.



Conclusiones:
El grupo remifentanilo-propofol fue extubado con mayor celeridad con el consiguiente acortamiento del tiempo de asistencia respiratoria mecánica.
El grupo remifentanilo-propofol permaneció menor tiempo en la unidad de cuidados críticos.

Discusión:
El remifentanilo tiene un rápido comienzo de acción (1’) y su clearence es muy rápido (10’) ya que su eliminación no es órgano dependiente; por ello, su offset (eliminación farmacodinámica) es altamente predecible y controlable.
Comparada la analgesia-based-sedation, que usa remifentanilo y propofol con la hipnosis based sedation que utiliza fentanilo y midazolam aparecen ventajas comparativas significativas, toda vez que la interrupción de la infusión del primer conjunto de fármacos permite un rápido despertar y una extubación más pronta.
El uso de midazolam importa una vida media considerablemente más larga, lo que, en ocasiones, obliga al uso del antagonista flumazenilo.
El menor tiempo de sedación permite una adecuada y rápida evaluación neurológica con la consiguiente evitación de complicaciones en esa área.
El menor tiempo de ARM evita complicaciones neumonológicas, TVP y TEP.
El uso de opioides en un tiempo no demasiado largo evita la inmunosupresión que éstos ocasionan.
El estudio considerado demuestra la ventaja del uso de remifentanilo asociado a propofol comparado con la Hipnosis Based Sedation que utiliza fentanilo y midazolam.





Comparación con otros estudios:
Dahaba,AA y Grabner,T et al en Anesthesiology 2004,101:640-646 demuestran que la utilización de remifentanilo con propofol comparada midazolam y morfina disminuyen en forma estadísticamente significativa el tiempo de extubación.
Breen, D, Karabinis, A et al en Critical Care 2005,9:R200-210 demuestran un acortamiento del tiempo de asistencia respiratoria mecánica con la utilización de remifentanilo versus fentanilo y sulfentanilo.
Critical Practical Guideliness del Critical Care Med, 2002,30: 119-141 recomiendan la asociación de opiáceos con Propofol en vista de que proporcionan un mejor efecto sedativo en combinación con opiáceos.








Consideraciones costo-beneficio:
El remifentanilo es caro y los estudios demuestran que debe usarse en dosis algo superiores a las recomendadas (60 microgramos/kg/h.) Sin embargo, el acortamiento del tiempo de permanencia en terapia intensiva supone una disminución importante de los costos de estadía en área crítica, toda vez que se resuelve el ‘bottle-neck’ que supone la ocupación de una cama que -en la medida que está ocupada- retrasa el turn-over de cirugía cardiovascular.
La utilización de remifentanilo a dosis de 41 microgramos/kg/h asociado a propofol en el orden de 1 a 4 mg/kg/h reduce un 56% los costos globales e importa un ahorro de 214 euros por persona y por día de estadía en cuidados críticos.
La ecuación costo-beneficio parece inclinar la balanza hacia el uso de remifentanilo.