Inhibidores de la neuraminidasa en el tratamiento de la Influenza A en adultos
Introducción:
La profilaxis y el tratamiento de la influenza y las enfermedades influenza-símil (ITI: Influenza type illness) han sido objeto de una importantísima cantidad de RCTs probando diferentes intervenciones terapéuticas.
Podría afirmarse, sin temor a errar, que las revisiones sistemáticas han desmitificado la utilidad de tratamientos convencionales reivindicando, de algún modo, el ‘dictio’ latino que recomienda aquello de ‘primum non nocere’.
Por caso, es histórico el meta-análisis de Cochrane Collaboration que, en términos resumidos y sencillos, demuestra la ineficacia de la Vitamina C en el decurso natural del resfriado. En efecto, ése riguroso meta-análisis demostró que el ácido ascórbico sólo es eficaz en la profilaxis y tratamiento del resfriado en militares destinados en regiones árticas y en deportistas de alta performance, pero no en la población general.
En relación a la gripe (ya puede adelantarse), la colaboración Cochrane meta-analítica de Jefferson, Demicheli, et al. analizan la utilidad de amantadina-rimantadina (inhibidores de la neuraminidasa) y de las vacuna con virus inactivados o vivos y atenuados para concluir que (sic) “On current evidence we conclude in healthy adults aged on 14-60 the most cost-effective option is not to take any action.”
Mucho puede opinarse respecto de la publicación de resultados negativos, y lo cierto es que no puede negarse su importancia en cuanto a la racionalización de costos y recursos.
En este trabajo de interpretación y comentario presentamos los resultados del meta-análisis mencionado renglones arriba.
Amantadina y rimantadina en la Influenza A en población adulta
Fuente: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 2.
Fecha de publicación: 1999; Fecha de Revisión: April 2008.
Background (Farmacodinamia de los inhibidores de la Neuroaminidasa):
El ácido N-acetil-Neuraminico es un componente de las mucoproteínas de las membranas respiratorias altas. El virus de la Influenza se liga fuertemente a este elemento, lo que representa un mecanismo defensivo. Sin embargo, la neuraminidasa tiene la particularidad de romper la unión entre el ácido y el virus de la influenza lo que permite el ingreso del virus en las membranas celulares. Una vez que el virus ha ingresado en la membrana celular se une fuertemente a los canales M2, lo que favorece el ingreso de hidrogeniones en el intersticio viral. Con la consiguiente disminución del ph, los complejos M1 quedan reclutados y favorecen la síntesis de ribonucleoproteínas virales y su ingreso en el núcleo celular con la subsecuente activación de los mecanismos de replicación viral en el genoma del huésped.
Los inhibidores de la enzima neuraminidasa tienen un doble mecanismo de acción: en efecto, por un lado favorecen el secuestro de los agentes virales por parte del ácido neuramínico y, por el otro, bloquean la acción del virus sobres los canales M2 manteniendo elevado el ph en el intersticio viral, lo que inhibe la síntesis de proteínas ribonucleicas.
Objetivos del estudio:
Se procura establecer
a) La eficacia de amantadina-rimantadina en la profilaxis de la Influenza A, medida como RRR (Reducción de Riesgo Relativo)
b) La efectividad de amantadina-rimantadina en el decurso natural de la infección por virus Influenza A evaluando la media aritmética de disminución del período de estado.
c) La estimación de presentación de efectos adversos medidos a partir de Odds Ratio.
Los estudios evalúan lo mencionado en períodos interpandémicos.
Criterios de Inclusión:
a) Tipo de estudio: Estudios clínicos controlados aleatorizados o cuasi-randomizados.
b) Tipo de participantes: Adultos sanos comprendidos en la franja etaria de 14 a 60 años.
c) Tipo de intervención: Amantadina o Rimantadina en la profilaxis y/o tratamiento de la Influenza A.
d) Tipo de medidas de efecto (outcome):
· Número y severidad de los casos, así como muertes en dos asignaciones de confrontación: amantadina y/o rimantadina versus placebo.
· -Determinación de efectos adversos imputables a la medicación
· -Infectividad de los casos índices medida a partir de la detección de virus en efusiones nasales o su persistencia en el tracto respiratorio superior.
Estrategia de búsqueda:
Se utilizaron tres motores de búsqueda, a saber:
CCTR (Cochrane Controlled Trials Register)
EMBASE
MEDLINE-PUBMED
La estrategia de búsqueda utilizada aplicó la lógica booleana y se sintetiza del siguiente modo:
1) Influenza
2) Exp. Amantadina
3) Exp. Rimantadina
4) 1 AND 2-3
5) 1 AND 4
6) RCT
7) CCT
8) DOUBLE BLIND
9) SINGLE BLIND
10) CLINCAL TRIAL
11) PLACEBO
12) 10 AND 11
Selección de revisiones e interpretaciones de los resultados:ç
2 revisores se ocuparon de la selección de los trials, así como de la interpretación de los resultados ciegos el uno con respecto del otro.
Se consignaron:
Características de los participantes (edad, género, etnia, grupos de riesgo, etc.)
Número de participantes
Características de la intervención
Características de las medidas de efecto (casos, severidad, muertes), así como infectividad de los casos índices evaluada por la persistencia viral en efusiones nasales y en tracto respiratorio alto
Efectos adversos (gastrointestinales, estimulación del SNC, depresión del SNC, manifestaciones dermatológicas)
Medidas para la identificación de sesgos y exclusión de los estudios sesgados:
Dos publicaciones (Moher, Lancet 1998; 22: 609-613) y Schulz antes, en 1995, establecieron categóricamente que la inclusión de estudios de baja calidad metodológica en un meta-análisis puede torcer los resultados y exagerar la eficacia de la intervención entre un 30 y un 50%.
Esta ha sido desde siempre una objeción crítica para con los meta-análisis, sin embargo (creemos) no es insalvable, toda vez que se aplica un criterio riguroso en la localización de cualquier tipo de sesgo (bias) y se excluye de la revisión.
En tal sentido, se procuró establecer
a) Que todos los pacientes tuvieran la misma chance de ser asignados a las dos ramas de los estudios controlados; esto es: aplicación rigurosa de aleatorización o randomización y revisión ulterior de ésta.
b) En lo relativo a pérdidas, cruzamientos o incumplimiento parciales o absolutos en la intervención se incluyeron los estudios que aplicaron ITT (intention to treat y no secuencias per-protocol).
c) Cumplimiento estricto del enmascaramiento para que los estudios fueran a doble ciego o, al menos, ciego simple.
Medidas de efecto:
En lo concerniente a profilaxis se utilizó comparación de los dos brazos con la obtención de RR (Riesgo Relativo). La eficacia fue determinada como la RRR (Reducción de riego relativo). En la determinación de efectos adversos se utilizó Odds Ratio (OR). Para evaluar el outcome de la enfermedad declarada se realizó comparación de Medias Estandarizadas de los días de fiebre.
Se realizó Test de Heterogeneidad y, cuando necesario, análisis de sensibilidad de estudios objetados.
Introducción:
La profilaxis y el tratamiento de la influenza y las enfermedades influenza-símil (ITI: Influenza type illness) han sido objeto de una importantísima cantidad de RCTs probando diferentes intervenciones terapéuticas.
Podría afirmarse, sin temor a errar, que las revisiones sistemáticas han desmitificado la utilidad de tratamientos convencionales reivindicando, de algún modo, el ‘dictio’ latino que recomienda aquello de ‘primum non nocere’.
Por caso, es histórico el meta-análisis de Cochrane Collaboration que, en términos resumidos y sencillos, demuestra la ineficacia de la Vitamina C en el decurso natural del resfriado. En efecto, ése riguroso meta-análisis demostró que el ácido ascórbico sólo es eficaz en la profilaxis y tratamiento del resfriado en militares destinados en regiones árticas y en deportistas de alta performance, pero no en la población general.
En relación a la gripe (ya puede adelantarse), la colaboración Cochrane meta-analítica de Jefferson, Demicheli, et al. analizan la utilidad de amantadina-rimantadina (inhibidores de la neuraminidasa) y de las vacuna con virus inactivados o vivos y atenuados para concluir que (sic) “On current evidence we conclude in healthy adults aged on 14-60 the most cost-effective option is not to take any action.”
Mucho puede opinarse respecto de la publicación de resultados negativos, y lo cierto es que no puede negarse su importancia en cuanto a la racionalización de costos y recursos.
En este trabajo de interpretación y comentario presentamos los resultados del meta-análisis mencionado renglones arriba.
Amantadina y rimantadina en la Influenza A en población adulta
Fuente: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 2.
Fecha de publicación: 1999; Fecha de Revisión: April 2008.
Background (Farmacodinamia de los inhibidores de la Neuroaminidasa):
El ácido N-acetil-Neuraminico es un componente de las mucoproteínas de las membranas respiratorias altas. El virus de la Influenza se liga fuertemente a este elemento, lo que representa un mecanismo defensivo. Sin embargo, la neuraminidasa tiene la particularidad de romper la unión entre el ácido y el virus de la influenza lo que permite el ingreso del virus en las membranas celulares. Una vez que el virus ha ingresado en la membrana celular se une fuertemente a los canales M2, lo que favorece el ingreso de hidrogeniones en el intersticio viral. Con la consiguiente disminución del ph, los complejos M1 quedan reclutados y favorecen la síntesis de ribonucleoproteínas virales y su ingreso en el núcleo celular con la subsecuente activación de los mecanismos de replicación viral en el genoma del huésped.
Los inhibidores de la enzima neuraminidasa tienen un doble mecanismo de acción: en efecto, por un lado favorecen el secuestro de los agentes virales por parte del ácido neuramínico y, por el otro, bloquean la acción del virus sobres los canales M2 manteniendo elevado el ph en el intersticio viral, lo que inhibe la síntesis de proteínas ribonucleicas.
Objetivos del estudio:
Se procura establecer
a) La eficacia de amantadina-rimantadina en la profilaxis de la Influenza A, medida como RRR (Reducción de Riesgo Relativo)
b) La efectividad de amantadina-rimantadina en el decurso natural de la infección por virus Influenza A evaluando la media aritmética de disminución del período de estado.
c) La estimación de presentación de efectos adversos medidos a partir de Odds Ratio.
Los estudios evalúan lo mencionado en períodos interpandémicos.
Criterios de Inclusión:
a) Tipo de estudio: Estudios clínicos controlados aleatorizados o cuasi-randomizados.
b) Tipo de participantes: Adultos sanos comprendidos en la franja etaria de 14 a 60 años.
c) Tipo de intervención: Amantadina o Rimantadina en la profilaxis y/o tratamiento de la Influenza A.
d) Tipo de medidas de efecto (outcome):
· Número y severidad de los casos, así como muertes en dos asignaciones de confrontación: amantadina y/o rimantadina versus placebo.
· -Determinación de efectos adversos imputables a la medicación
· -Infectividad de los casos índices medida a partir de la detección de virus en efusiones nasales o su persistencia en el tracto respiratorio superior.
Estrategia de búsqueda:
Se utilizaron tres motores de búsqueda, a saber:
CCTR (Cochrane Controlled Trials Register)
EMBASE
MEDLINE-PUBMED
La estrategia de búsqueda utilizada aplicó la lógica booleana y se sintetiza del siguiente modo:
1) Influenza
2) Exp. Amantadina
3) Exp. Rimantadina
4) 1 AND 2-3
5) 1 AND 4
6) RCT
7) CCT
8) DOUBLE BLIND
9) SINGLE BLIND
10) CLINCAL TRIAL
11) PLACEBO
12) 10 AND 11
Selección de revisiones e interpretaciones de los resultados:ç
2 revisores se ocuparon de la selección de los trials, así como de la interpretación de los resultados ciegos el uno con respecto del otro.
Se consignaron:
Características de los participantes (edad, género, etnia, grupos de riesgo, etc.)
Número de participantes
Características de la intervención
Características de las medidas de efecto (casos, severidad, muertes), así como infectividad de los casos índices evaluada por la persistencia viral en efusiones nasales y en tracto respiratorio alto
Efectos adversos (gastrointestinales, estimulación del SNC, depresión del SNC, manifestaciones dermatológicas)
Medidas para la identificación de sesgos y exclusión de los estudios sesgados:
Dos publicaciones (Moher, Lancet 1998; 22: 609-613) y Schulz antes, en 1995, establecieron categóricamente que la inclusión de estudios de baja calidad metodológica en un meta-análisis puede torcer los resultados y exagerar la eficacia de la intervención entre un 30 y un 50%.
Esta ha sido desde siempre una objeción crítica para con los meta-análisis, sin embargo (creemos) no es insalvable, toda vez que se aplica un criterio riguroso en la localización de cualquier tipo de sesgo (bias) y se excluye de la revisión.
En tal sentido, se procuró establecer
a) Que todos los pacientes tuvieran la misma chance de ser asignados a las dos ramas de los estudios controlados; esto es: aplicación rigurosa de aleatorización o randomización y revisión ulterior de ésta.
b) En lo relativo a pérdidas, cruzamientos o incumplimiento parciales o absolutos en la intervención se incluyeron los estudios que aplicaron ITT (intention to treat y no secuencias per-protocol).
c) Cumplimiento estricto del enmascaramiento para que los estudios fueran a doble ciego o, al menos, ciego simple.
Medidas de efecto:
En lo concerniente a profilaxis se utilizó comparación de los dos brazos con la obtención de RR (Riesgo Relativo). La eficacia fue determinada como la RRR (Reducción de riego relativo). En la determinación de efectos adversos se utilizó Odds Ratio (OR). Para evaluar el outcome de la enfermedad declarada se realizó comparación de Medias Estandarizadas de los días de fiebre.
Se realizó Test de Heterogeneidad y, cuando necesario, análisis de sensibilidad de estudios objetados.
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